Általános orvosi diplomám 1986-os megszerzése óta a szív-érrendszeri betegségek kivizsgálásával, kezelésével foglalkozom. Tevékenységem fókuszában előbb a koszorúérbetegek non-invazív kivizsgálása állt különböző izotópos technológiák alkalmazásával, indulva a planáris radionuklid ventrikulográfiától, a nyugalmi-terheléses egy fotonos tomográfián (SPECT) át egészen a pozitron emissziós tomográfiáig (PET). Tudományos fokozatomat (PhD) a koszorúérbetegek stentelés utáni SPECT és PET
vizsgálatait elemző tanulmányok alapján szereztem.
1997 és 2008 között foglalkoztam a koszorúérbetegek invazív kivizsgálásával, több mint
ezer koronarográfiás vizsgálatot elvégezve előbb a Szegedi Tudományegyetem II.sz.
Belgyógyászati Klinika és Kardiológiai Központ dolgozójaként Szegeden, később a Veszprém megyei Csolnoky Ferenc Kórház II. sz. Belgyógyászati Osztályának osztályvezetőjeként a Balatonfüredi Állami Szívkórházban.
1998-ban lehetőségem volt Szegeden részt venni a Prof. Mikó Tivadar által koordinált
Dél-Alföldi Egészségfejlesztési Terv kardiovaszkuláris fejezetének kidolgozásában. Később
Mikó Professzor Országos Egészségbiztosítási Pénztár főigazgatói megbízatása után,
meghívására egy évig külső szakértőként közreműködhettem az Országos Egészségpénztár
finanszírozási rendszerfejlesztési tevékenységében. Ezen időszak legnagyobb kihívása az
irányított betegellátási modellkísérlet elindítása volt világbanki szakértőkkel. 2003-ban az
egészséggazdasági szakmai háttér erősítésére Egészségügyi Menedzser Szakértő
másoddiplomát szereztem a Szegedi Tudományegyetem Gazdaságtudományi Karán. Az
egészséggazdasági és egészségügyi informatikai szakmai szervezetekben végzett aktivitásom
kapcsán 2018-tól 2020-ig tagja lehettem az Egészségügyi Szakmai Kollégium Menedzsment,
Egészséggazdaságtani, Egészségügyi Informatikai és Minőségbiztosítási Tanácsának, mely
tanács első ülésén elnökének választott. Ezen Tanács bő kétéves működése során több
alkalommal is foglalkozott olyan új finanszírozási technikák bevezetési lehetőségeivel, melyek az intézményi ellátás mellett a betegek otthonában való támogatás finanszírozás alá vonását is megvalósíthatóvá teszi (pl. kötegelt finanszírozás).
Úgy a koronária diagnosztikában, betegútvezetésben, mint az egészségfinanszírozásban
szerzett tapasztalataim meggyőztek arról, hogy a drága diagnosztikák, kezelések mellett — épp ezen kezelések elkerülhetetlen kudarcai miatt — erősíteni kell az egészségügyi ellátáson belül a betegek életmódjának támogatását az ismerten életmódi kisiklásokra épülő betegségek esetén.
2006-tól a veszprémi kórházban először szerveztük meg az életmódi tanácsadó rendelését, mely betegeket elsősorban az osztályhoz tartozó diabetológiai és kardiológiai rendelésről kapta.
2008-tól a veszprémi Pannon Egyetem Prof. Kozmann György által vezetett Egészségügyi Informatikai Kutató- és Fejlesztő Központjában előbb külső szakértőként, majd részállású egyetemi docensként közreműködtem a táplálkozást támogató rendszerek fejlesztésében. Különböző pályázatok keretében ezen web alapú rendszert előbb idős betegek otthonába kihelyezhető HomHube-ra adaptáltuk, majd megvalósítottuk a táplálkozás napló mobiltelefonra adaptálását. Ezen alkalmazást kiterjedten teszteltük a Pannon Egyetemen preklinikai, majd a Honvédkórház Kardiológiai Rehabilitációs Intézetében, Balatonfüreden klinikai vizsgálatok során. Igazoltuk, hogy a rendszerhasználat minimális páciens oldali ráfordítást igényel, mely fiatal populációban 6 – 3 perc, nyugdíjas populációban 10 – 5 perc naponta, mely idő három gyakorlatszerzés kapcsán gyakorlatilag feleződik.
2016-ben kaptam meghívást a Szegedi Tudományegyetem Dékánjától a Rehabilitációs
Tanszék megalapítására, mely tanszék 2000-től a rehabilitációnak a kardiometabolikus
területeivel foglalkozik immár Prevenciós Medicina tanszék név alatt. Ezen tanszék az egyetem Egészségtudományi Kar Fizioterápiás Tanszékével együttműködésben valósított meg Európai Unió által támogatott kutatási projektet metabolikus szindrómás betegekben. Ezen kutatás keretében fitnesz kategóriás szívfrekvencia monitorokra (mellpántok, okosórák) épülően tanulmányoztuk telemedicinális tréningvezetés hatékonyságát, mely munkából Q1-es
nemzetközi folyóiratban cikkek, illetve PhD tézis született.
A balatonfüredi táplálkozásnaplózási és szegedi tréning monitorozási vizsgálatokat tapasztalatai alapján indítottunk 2018-tól egy közös fejlesztést a Szegedi Tudományegyetem
Természettudományi Kar Szoftverfejlesztési Tanszékével, mely az Egyetem Inclouded
Telemedicina Platformjába integrálta a betegek otthonában gyűjtött klasszikus telemedicinális
adatai — mint a vérnyomás, vércukor, testsúly — mellé a mobiltelefonos táplálkozás napló és
szívfrekvencia monitorok adatait. Az eredményekről hazai konferenciákon, tudományos
folyóiratokban számoltunk be1. A nemzetközi publikációk véglegesítési fázisban vannak.
Tanulmányaim, klinikai tapasztalataim, kutatásaim alapján maximálisan meg vagyok
győződve arról, hogy az életmód alapú civilizációs betegségek, mint a magasvérnyomás, a 2-
es típusú cukorbetegség, erre igen gyakran ráépülő kardiovaszkuláris betegségek kezelésében
az életmód támogatásnak a klinikai gyakorlatban jellemzően alkalmazott szintnél lényegesen
nagyobb szerepet kell kapnia. Egyszerűen ismeret hiány miatt véli sok kolléga, hogy az orvosbeteg találkozás során rövid, 2-3 perces beszélgetéssel érdemben befolyásolni tudja betegei étkezési, fizikai aktivitási szokásait, eredményt tud elérni a metabolikus szindrómás tömegek rizikófaktorain.
A krónikus betegségben szenvedők ennél lényegesen komplexebb támogatást igényelnék.
Ahhoz, hogy egészségügyi rendszerünk ebben az irányban érdemben megváltozzon, fontos,
hogy az egészségügyi felsőfokú képzésekről kikerülő hallgatók megértsék a krónikus betegek támogatási igényét. Ezzel a céllal indítottuk útjára Szegeden szabadon választható tárgyként az Öngondoskodás támogatása krónikus állapotokban szabadon választható kurzust, melyet az
orvoskar hallgatói mellett az egységes képzés elveit követve felvehetnek a gyógyszerész
tudományi kar, illetve az egészségtudományi és szociális képzési kar hallgatói is. Ezen képzés
támogatására 2020-ban megjelentettük az első magyarországi tankönyvet2
Jó gyakorlat bemutatása
A korábbi kutatási- fejlesztési projektekben szerzett tapasztalatok, eredmények, illetve a
hallgatók oktatása során kikristályosodott közös szakmai koncepció alapján a Szegedi
Tudományegyetem Szent-Györgyi Albert Klinikai Központja elnöke, Prof. Lengyel Csaba,
2023-ban úgy döntött, hogy a projektekben kialakított telemedicinális betegtámogató rendszert
a projekt lezárultával nem zárja raktárba, hanem az egyetem saját költségvetése terhére tovább
működteti, abban a reményben, hogy az eredményeket felmutatva későbbiekben ezen
tevékenység hazánkban is NEAK finanszírozást nyerhet. 2023. március 1-től, a COVID
pándémia lezárásait követően az egyetem úgy indította újra Kardiológiai Rehabilitációs
Osztályát, hogy ezen osztály indulástól a kardiológiai betegek mellett magas kardiovaszkuláris
rizikójú, életmóddal összefüggő anyagcserezavarban szenvedő betegeket is fogad. Az osztály
a Magyarországon alapértelmezett, német típusú, három hetes fekvőbeteg ellátás helyett
indulástól csak 5 napos fekvőbeteg ellátást nyújt a betegek számára, viszont minden
telemedicinális követést elfogadó beteget legalább 12 hétig követ az otthonában. Ezen követés
heti rendszerességű telefonkonzultációk formájában valósul meg a betegek otthonában rögzített
eredményekre támaszkodva.
Kardiometabolikus Rehabilitációs osztály célja
Ellátni tervezett betegkörök
Az osztály építve a kardiológiai rehabilitáció során a betegoktatás, a fizikai tréning és a diéta vezetésben, illetve stresszkezelésben megszerzett szakmai tapasztalatokra a legnagyobb egészségnyereséget ígérő betegek számára szervez — lehetőség szerint homogén —
betegcsoportokat.
A megcélzott betegkörök:
Fekvőbeteg működés
Az ellátásban résztvevő páciensek és az egészségügyi dolgozók időráfordításainak optimalizálása érdekében az osztály 5 napos munkarenddel működik, hétfői betegfelvétellel,
pénteki betegtávoztatással. Az egyes napok a rehabilitációs intézetekben megszokott
programoknál szorosabb beosztással telnek:
Hétfő délelőtt:
Hétfő délután:
Kedd délelőtt:
Kedd délután:
Szerda délelőtt:
Szerda délután:
Csütörtök délelőtt:
Péntek délelőtt:
Péntek délután:
Távmonitorozás
Meggyőződésünk, hogy a legtöbb személynél életmódváltás csak akkor érhető el, ha minimum negyedévig, heti szinten, egészségügyi szakszemélyzet tudja vezetni a beteg otthoni
táplálkozási, tréning, illetve gyógyszerszedési gyakorlatát.
Monitorozók köre: Dietetikus / gyógytornász / diabetes edukátor / gyógyszerész / sz.sz. orvos,
pszichológus.
Hétfő 8h-tól péntek 16h-ig:
”Home office” résztevékenységként:
Heti szinten osztályos megbeszélés a csoportok előrehaladásáról.
Járóbeteg ellátás
A Kardiometabolikus Rehabilitációs osztály a betegek fekvőbeteg ellátás előtti konzíliáriusi
állapotmegítélésére, illetve a távmonitorozást lezáró betegek vizsgálatainak biztosítására
járóbeteg ambulanciát működtet.
Szerda és csütörtök:
Az osztály tevékenységének kiértékelése
Eseti visszajelzések:
Az osztály működési hatékonyságát első körben természetesen az egyéni beteg
visszajelzések csatolták vissza. Amikor sorozatban érkeznek kollégáktól az alábbihoz hasonló
visszajelzések, akkor kezdett bizakodni a csapat, hogy jó úton jár:
„Tisztelt Kardiometabolikus osztály, kedves Tanár Úr!
Tegnapi napon jelentkezett nálam az első páciens, aki részt vett a programban. Szeretném
megköszönni a lehetőséget, és gratulálni a csapat működéséhez, mert ennyire elégedett, lelkes
és felvillanyozott„ visszajelzést egészségügyi intézménnyel kapcsolatban nem is tudom, hogy
mikor hallottam utoljára pácienstől.
További jó munkát kívánva,
üdvözlettel: M.A háziorvos”
Statisztikai kiértékelés:
Szubjektív visszajelzések mellett természetesen igyekszünk munkánk eredményét objektíven is megítélni. Az első 9 hónap után készült Magyar Diabetes Társaság Kongresszusára benyújtott absztrakt a következő eredményekről tudott beszámolni:
Metabolikus szindromás ágon 99 beteget (29/70 ffi/nő) láttunk el, akik átlagéletkor 46,66
± 14,34 év volt. Közülük az első kiértékelés készültekor 33 esetében álltak rendelkezésre már
a kontroll eredmények. Ezen betegek átlagéletkora 49,18 ± 14,03 év volt, nemi arányuk 5ffi és 28 nő. 5,69-nél magasabb Hba1c-je 14 betegnek volt (58,36± 8,89 év 5/28 ffi/nő).
A testsúly a visszamért betegekben 111,84 ± 24,54 kg-ról 106,35 ± 22,05 kg-ra csökkent
(p<0,001), a haskörfogat 121,71 ± 16,92-ről 118,27 ± 14,38-ra mérséklődött (p<0,001), amit a
HbA1c nem szignifikáns változása kísért (5,71± 0,47 v.s. 5,62±033 %). A prediabeteses
alcsoporban ezen változások 107,45 ± 24,06 kg-ról 102,09 ± 20,09 kg-ra változás volt (p=0,001), amit a haskörfogat 120,86-ről 118,96 ± 15,36-ra csökkenése (p<0,001), a HbA1c
szignifikáns csökkenése kísért (6,12 ± 0,42 v.s. 5,83±0,29 %, p<0,01).
A vizsgálati időszakban 71 diabeteses, túlsúlyos beteg (31 ffi, 40 nő) került ellátásra. Közülük 29-nél (14 ffi, 15 nő) állt rendelkezésre követési eredmény jelen kiértékeléskor. A betegek átlagéletkora 57,35 ± 9,76, illetve 55,93 ± 9,83 év volt.
Az után követesen megjelent körben a kiinduló testsúly 114,42 ± 26,15 kg, haskörfogat
125,40 ± 16,07 cm volt, becsült test zsír százalékuk 44,57 ± 9,09% volt, mely értékek 3 hónap
alatt 108,49±26,06 kg-ra (p<0,001), 118,38 cm-re (p=0,001), illetve 41,40 ± 10,21 %-ra
(p<0,01) csökkent. Ezen antropometriás változásokat az éhhomi vércukorérték 7,24±0,38
mmol/l-ről 6,88 ± 1,76 mmol/l-ra (p<0,05), a HbA1c 6,97 ± 1,17 %-ról 6,48 ± 0,78 %-ra
(p<0,01), a triglicerid 2,47 ± 1,47-ről 1,95±0,81 mmol/l-re, az összkoleszterin 4,89±1,50-ről
4,36±1,25 mmol/l-re (p<0,05) és az LDL-koleszterin 2,89±1,23-ról 2,44±1,04 mmol/l-re
(p<0,05) csökkenésével járt, míg a HDL-koleszterin szint érdemben nem változott 1,14± 0,33
versus 1,14 ±0,35.
Az adatok teljes körű bemutatásra a Magyar Diabetes Társaság május végi budapesti
kongresszusán, majd a Magyar Kardiovaszkuláris Rehabilitációs Társaság és a Magyar
Kardiológusok Társaság Prevenciós és Rehabilitációs Munkacsoportja szeptemberi, pécsi
kongresszusán kerül sor.
A jó gyakorlat/ tudományos munka újszerűségének, társadalmi és szakmai jelentőségének bemutatása
A szív- és érrendszeri betegségek továbbra is a leggyakoribb halálokok az európai országokban, a férfiak és nők összes halálozásának 39 és 47%-áért felel (Timmis et al., 2020). A cardiovascularis rehabilitáció hatékony másodlagos prevenció a halálozás, az ismétlődő kardiovaszkuláris események rizikójának csökkentésében, az életminőség javításában. A szakképzett személyzet hiánya és az erőforrások korlátozottsága szerepet játszik az elégtelen rehabilitációban. A telerehabilitáció (TR) dinamikus fejlődésével a hagyományos rehabilitációs
eljárásokhoz hasonló eredményeket érhetünk el. A telerehabilitációt definíció szerint rehabilitációs szolgáltatások nyújtását jelenti információs és kommunikációs technológiákon
keresztül. Egyfajta kapcsolattartási mód az orvos és a beteg között, segíti a páciens utókezelési
terveinek pontosabb betartását, csökkenti az ismételt kórházi felvételek számát. Emellett
lehetőséget biztosít a földrajzilag távol élő egyének, valamint a fizikailag és gazdaságilag
hátrányos helyzetűek számára, így javítva a rehabilitációs ellátás globális eredményességét.
Ebben a rehabilitációs formában is fontos a betegek állapotfelmérése, a célok tisztázása, az
individuális terápia, valamint interdiszciplináris ellátás (Rosen, 1999). A koszorúérbetegségben
szenvedő betegek esetén a percutan coronaria intervenció (PCI) a technika fejlődésének
köszönhetően a revascularisatio elsődleges módja. A PCI után a cardiovascularis rehabilitáció
elengedhetetlen úgy a korai, mint a kése szövődmények elkerülésére, az életminőség javítására.
Kardiovaszkuláris rehabilitáció indokolt PCI után az American Heart Association és az
American College of Cardiology ajánlása szerint (Anderson, Thompson, et al., 2016; Bhatt,
2018; Giannini et al., 2018; Levine et al., 2011). A klasszikus rehabilitációs modellben a kórházi rehabilitációs időszakban az ellátó személyzet felügyeli a beteg mindennapi tevékenységét, gyógyulásának folyamatát. A bizonyított előnyök ellenére a kardiovaszkuláris rehabilitáció részvételi aránya indokolatlanul alacsony (Peters & Keeley, 2018; Thomas et al., 2018). Szükség van a betegek elkötelezettségének növelésére, melyre alternatív ellátási modellek, például otthoni kardiológiai rehabilitáció (HBCR) az egyik legigéretesebb stratégia (Thomas et al., 2019). A HBCR előnyei a terhelési kapacitás, a kockázati tényezők ellenőrzése, az életminőség és a költséghatékonyság tekintetében hasonlóak a központ alapú CR-hez
(Anderson, Oldridge, et al., 2016; Taylor et al., 2010).
A metabolikus syndroma több betegség egyidejű fennállása, melyek együttesen növelik az atheroscleroticus cardiovascularis betegség, inzulinrezisztencia és diabetes mellitus, valamint érrendszeri és neurológiai szövődmények, mint az agyi érkatasztrófa kialakulásának rizikóját. A metabolikus syndroma magába foglalja az adott érték feletti derékbőséget, az emelkedett trigliceridszintet, a csökkent HDL szintet, az emelkedett éhomi glükózszintet és a hypertoniát. A metabolikus szindróma súlyos következményekkel jár az egyén egészségére és egészségügyi költségeire (Burrage et al., 2018; Kim & Yi, 2018; van der Pal et al., 2018). A metabolikus szindróma prevalenciája folyamatosan nő a fejlett országokban, ugyanakkor megfelelő életmódi beavatkozásokkal ezen progresszió potenciálisan megfordítható. A metabolikus syndroma hátterében a testsúlytöbblet, illetve a fizikai aktivitás hiánya meghatározó. A zsírszövet felhalmozódása és a szöveti diszfunkció inzulinrezisztenciához vezet. A megnövekedett zsírszövetből proinflammatorikus citokinek szabadulnak fel, amelyek hátrányosan befolyásolják az inzulin kezelését. A jelátviteli útvonal károsodása, az inzulinreceptor hibái és a hibás inzulinszekréció mind hozzájárulhatnak az inzulinrezisztenciához. Idővel ennek csúcspontja metabolikus szindróma kialakulását okozza
(Catharina et al., 2018; Cozma et al., 2018; White et al., 2018). A kezelésnek a metabolikus
syndromához hozzájáruló állapotok terápiájára és a kockázati tényezők esetleges visszaállítására kell irányulnia. Ezért a metabolikus szindrómában szenvedő betegeknél
hangsúlyozni kell az olyan módosítható tényezőket, mint a megfelelő étrend követése és a
rendszeres testmozgás (Chambers et al., 2019; Hohenester et al., 2018; Kelley et al., 2018).
A fent citált tudományos bizonyítékok ellenére hazánkban eddig nem sikerült létrehozni
olyan ellátó struktúrákat, melyek eredményesen tudnák biztosítani a krónikus betegséggel élő
betegek tömegei számára a megfelelő életmódi intervenciót. Az SZTE hibrid ellátási modellje
egy új utat mutat, mely rövid intézményi ellátási fázisával szélesebb populáció számára teszi
lehetővé ezen szolgáltatásokat. A három hetes otthoni gondozás lehetővé teszi, hogy a betegek
megszokott környezetükben alakítsák ki új életformájukat. Az SZTE ellátási volumene
természetesen nem elegendő minden hazai beteg ellátására, de irányt mutathat hasonló hibrid
ellátó központok létrehozásához. Ezek elindultához ugyanakkor ki kell alakítani a modell
normatív finanszírozási rendjét, melyen az SZTE szakemberei, a WHO nemzeti iroda
munkatársaival és BM Egészségügyi Államtitkárságának munkatársaival már dolgoznak.
